Gegevens aanvrager

.
Bedrijf:
Adres:
Postcode:
          Plaats:
Postbus nummer:
Postcode postbus:
          Plaats postbus:
Telefoonnummer:
          E-mail:





Contactpersoon / Bestuurder

Geslacht:
Bestuurlijke functie:
Voorletters:
          Voorvoegsel:
          Achternaam:
Telefoonnummer:
          E-mail:
.
.

AFM Nr.:
IBAN nr.:
KvK nr.:
KIFID nr.:
Datum inschrijving:

Beroepsaansprakelijkheidsverzekering

Verzekeraar:
Verzekerde som:
. *(min. € 1250000.00 per aanspraak)

Kopie beroepsaansprakelijkheidsverzekering:

Uittreksel KVK:
*Maximaal 3 maanden oud.

Uittreksel KVK
van holding B.V.:
*Indien een holding B.V. bestuurder is van de werk B.V., tevens uittreksel KvK van de holding B.V.
*Maximaal 3 maanden oud.

Kopie ID's:
*Van alle bestuurders als vermeld in het uittreksel KvK.
*Indien een holding B.V. bestuurder is van de werk B.V., tevens uittreksel KvK van de holding B.V.

Kopie vergunning AFM:

Kopie inschrijf-bewijs KIFID:

Kopie bankafschrift:


Onderzoeksprocedure

Heeft u of één van de andere feitelijk leiders feiten te melden over een strafrechtelijk verleden met betrekking tot vermogensmisdrijven in de laatste acht jaar?

Bent u of één van de andere feitelijk leiders, in de laatste acht jaar, persoonlijk of als bestuurder van een rechtspersoon betrokken geweest bij een faillissement?

Zijn in het verleden aanstellingsverzoeken door andere verzekeringsmaatschappijen of andersoortige financiële instanties geweigerd of zijn samenwerkingsovereenkomsten door deze organisaties opgezegd?

Heeft u voor het overige, zaken te melden die van invloed zijn voor de beoordeling van een mogelijke samenwerking met UPIVA B.V.?

Mocht u één van bovenstaande vragen met ja hebben beantwoord, verzoeken wij u dit hieronder toe te lichten:

Met de ondertekening van dit formulier geeft de intermediair aan in aanmerking te willen komen voor een samenwerking met UPIVA B.V.. Als onderdeel van de aanstellingsprocedure kan door UPIVA B.V. een onderzoek worden ingesteld door een extern bureau en/of zullen er referenties ingewonnen worden bij andere maatschappijen. Daarnaast kan er informatie ingewonnen worden bij Bureau Krediet Registratie.

Met de ondertekening geeft de intermediair tevens aan met deze onderzoeksprocedure akkoord te gaan.
Naam:
van intermediair:
Plaats:
          Datum:

Handtekening:

De door Upiva ingewonnen en ontvangen informatie met betrekking tot de intermediair zal uitsluitend worden gebruikt voor het accepteren en het uitvoeren van de samenwerkingsovereenkomst met inachtneming conform het bepaalde in de Wet Bescherming Persoonsgegevens. Dit betekent dat zonder toestemming van de intermediair de aan Upiva gegeven informatie niet aan externe partijen ter beschikking wordt gesteld, m.u.v. de betrokken zorgverzekeraars.

.