Aanstelling UPIVA

Algemene gegevens aanvrager

Bedrijf*
Adres* Postcode* Plaats*

Telefoonnummer* E-mailadres*

Contactpersoon / Bestuurder

Geslacht:
Bestuurlijke functie
Voorletters
Voorvoegsel
Achternaam
Telefoonnummer
E-mailadres

Bedrijfsgegevens

109-nummer
AFM-nummer*
IBAN-nummer*
KvK-nummer*
KIFID Nummer*
Datum inschrijving*
beroepsaansprakelijkheidsverzekeraar*
Verzekerde som BAV*(minimaal € 1.250.000 per aanspraak)

Documenten uploaden

Alleen Word-, docx-, doc- en PDF-bestanden zijn toegestaan.

Kopie beroepsaansprakelijkheidsverzekering*

Uittreksel KvK* Maximaal 3 maanden oud.

Uittreksel KvK van holding B.V. Indien een holding B.V. bestuurder is van de werk B.V., tevens uittreksel KvK van de holding B.V.
Maximaal 3 maanden oud.

Kopie ID's* Van alle bestuurders zoals vermeld in het uittreksel KvK.
Indien een holding B.V. bestuurder is van de werk B.V., tevens uittreksel KvK van de holding B.V.

Kopie vergunning AFM*

Kopie inschrijfbewijs KIFID*

Kopie bankafschrift*


Onderzoeksprocedure

Vraag 1
Heeft u of één van de andere feitelijk leiders feiten te melden over een strafrechtelijk verleden met betrekking tot vermogensmisdrijven in de laatste acht jaar?
Vraag 2
Bent u of één van de andere feitelijk leiders, in de laatste acht jaar, persoonlijk of als bestuurder van een rechtspersoon betrokken geweest bij een faillissement?
Vraag 3
Zijn in het verleden aanstellingsverzoeken door andere verzekeringsmaatschappijen of andersoortige financiële instanties geweigerd of zijn samenwerkingsovereenkomsten door deze organisaties opgezegd?
Vraag 4
Heeft u voor het overige, zaken te melden die van invloed zijn voor de beoordeling van een mogelijke samenwerking met UPIVA B.V.?
Mocht u één van bovenstaande vragen met 'ja' hebben beantwoord, verzoeken wij u dit hieronder toe te lichten.

Ondertekening en toestemming

Met de ondertekening van dit formulier geeft de intermediair aan in aanmerking te willen komen voor een samenwerking met UPIVA B.V.. Als onderdeel van de aanstellingsprocedure kan door UPIVA B.V. een onderzoek worden ingesteld door een extern bureau en/of zullen er referenties ingewonnen worden bij andere maatschappijen. Daarnaast kan er informatie ingewonnen worden bij Bureau Krediet Registratie.

Met de ondertekening geeft de intermediair tevens aan met deze onderzoeksprocedure akkoord te gaan.
Naam ondertekenaar
Intermediair
Plaats
Datum
Handtekening  
De door UPIVA B.V. ingewonnen en ontvangen informatie met betrekking tot de intermediair zal uitsluitend worden gebruikt voor het accepteren en het uitvoeren van de samenwerkingsovereenkomst met inachtneming conform het bepaalde in de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG). Dit betekent dat zonder toestemming van de intermediair de aan UPIVA B.V. gegeven informatie niet aan externe partijen ter beschikking wordt gesteld, m.u.v. de aangesloten dienstverleners, verzekeraars en/of risicodragers.